Заявка на справку об оплате медицинских услуг
Отчётный год *
Получатель справки (налогоплательщик)
Фамилия *
Имя *
Отчество
Дата рождения *
ИНН *
Вид документа *
Серия и номер паспорта *
Дата выдачи *
Телефон *
Email
Пациент — это я (услуги оказаны мне)
Пациент (кому оказаны услуги)
Укажите телефон пациента — по нему мы найдём оплаты в нашей базе.
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
ИНН *
Вид документа *
Паспорт гражданина РФ
Свидетельство о рождении
Серия и номер паспорта *
Дата выдачи *
Телефон пациента *
Степень родства *
Я согласен(на) на обработку персональных данных в соответствии с
политикой
(152-ФЗ) *
Отправить заявку
Заявка принята ✅
Скачайте заявление и принесите его в клинику.
Скачать заявление (PDF)
Ссылка действует 30 минут.